Basic Information
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| Address1: | 1903 SUNSET AVE | ||||||||
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| PostalCode: | 135025617 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 3157354496 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1903 SUNSET AVE | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 05/11/2011 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 246ZS0410X | 000184 | NY | Y |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 000184 | 01 | NY | LISCENSE | OTHER |