Basic Information
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| City: | SANTA ROSA BEACH | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 324593764 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2548995635 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 10250 SW 56TH ST STE D201 | ||||||||
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| City: | MIAMI | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 331657098 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8885278037 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 02/09/2015 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 11/30/2021 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | FL | Y |
No ID Information.