Basic Information
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| PostalCode: | 328254435 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 3214005254 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 06/06/2022 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | RBT-20-137291 | FL | Y |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 108266300 | 05 | FL | MEDICAID |