Basic Information
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 2500 COMO AVENUE - MS 31100A | ||||||||
| Address2: | HEALTH PARTNERS COMO CLINIC | ||||||||
| City: | ST PAUL | ||||||||
| State: | MN | ||||||||
| PostalCode: | 551081460 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 8992 | MN | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 165320200 | 05 | MN | MEDICAID |