Basic Information
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| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 606288080 | ||||||||
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| FaxNumber: | 7732334055 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 9718 S HALSTED ST | ||||||||
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| City: | CHICAGO | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 606281007 | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 12/04/2009 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 019023297 | IL | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.