Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | MADISON HEIGHTS | ||||||||
| State: | VA | ||||||||
| PostalCode: | 245722536 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 4344552480 | ||||||||
| FaxNumber: | 4344552480 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 600 BEDFORD AVE | ||||||||
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| City: | BEDFORD | ||||||||
| State: | VA | ||||||||
| PostalCode: | 245231966 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 06/05/2014 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 02/26/2020 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 0401414473 | VA | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.