Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 3999 FORT CAMPBELL BLVD | ||||||||
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| City: | HOPKINSVILLE | ||||||||
| State: | KY | ||||||||
| PostalCode: | 422404929 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2708862205 | ||||||||
| FaxNumber: | 2708860392 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 506 HOPKINSVILLE ST | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | GREENVILLE | ||||||||
| State: | KY | ||||||||
| PostalCode: | 423451104 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2703385211 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 01/09/2018 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 01/09/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 175T00000X | Y |
No ID Information.