Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | HAMBURG | ||||||||
| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 140751505 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7164257341 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1526 WALDEN AVE | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | CHEEKTOWAGA | ||||||||
| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 142254965 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7168956700 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 09/26/2018 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 09/26/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 175T00000X | Y |
No ID Information.