Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 6107 S PARKER RD APT 1107 | ||||||||
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| City: | CENTENNIAL | ||||||||
| State: | CO | ||||||||
| PostalCode: | 800161075 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 4122661885 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 12650 E BRIARWOOD AVE UNIT 207 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | CENTENNIAL | ||||||||
| State: | CO | ||||||||
| PostalCode: | 801126792 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7204700578 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 08/06/2018 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/23/2021 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 07/23/2021 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.