Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 287 RIO LINDO AVE | ||||||||
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| City: | CHICO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 959261973 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5308934784 | ||||||||
| FaxNumber: | 5308936144 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 287 RIO LINDO AVE | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 03/03/2020 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 03/03/2020 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 03/03/2020 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106E00000X | Y |
No ID Information.