Basic Information
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| NPI: | 1881291912 | ||||||||
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 301 PERKINS DR STE B | ||||||||
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| City: | LAS CRUCES | ||||||||
| State: | NM | ||||||||
| PostalCode: | 880053248 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5755266682 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1675 HICKORY LOOP | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | LAS CRUCES | ||||||||
| State: | NM | ||||||||
| PostalCode: | 880056587 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5756523155 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/01/2020 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 09/28/2022 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 09/28/2022 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.