Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 20971 E SMOKY HILL RD STE 102 | ||||||||
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| City: | CENTENNIAL | ||||||||
| State: | CO | ||||||||
| PostalCode: | 800155187 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7209618539 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 20971 E SMOKY HILL RD STE 102 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 03/07/2022 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 03/07/2022 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | CO | Y |
No ID Information.