Basic Information
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| PostalCode: | 907036257 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 43839 15TH ST W | ||||||||
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| City: | LANCASTER | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 935344756 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 02/04/2016 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1835P2201X | 69713 | CA | Y |
No ID Information.