Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1709 CALLE SAN ETANISLAO | ||||||||
| Address2: | URB SAN IGNACIO | ||||||||
| City: | SAN JUAN | ||||||||
| State: | PR | ||||||||
| PostalCode: | 00927 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7872332183 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | BARRIO MONACILLO AVENIDA GOBERNADOR PINERO | ||||||||
| Address2: | CENTRO MEDICO | ||||||||
| City: | SAN JUAN | ||||||||
| State: | PR | ||||||||
| PostalCode: | 00928 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7874802700 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 04/25/2019 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/11/2022 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 07/11/2022 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 208D00000X | 22795 | PR | Y | Allopathic & Osteopathic Physicians | General Practice |
No ID Information.