Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | CHULA VISTA | ||||||||
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| PostalCode: | 919151854 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6193970051 | ||||||||
| FaxNumber: | 6194283386 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 5005 TEXAS ST STE 203 | ||||||||
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| City: | SAN DIEGO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 921083723 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 05/01/2007 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/08/2007 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 171M00000X | Y | Other Service Providers | Case Manager/Care Coordinator |
No ID Information.