Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | PO BOX 9177 | ||||||||
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| City: | MONROE | ||||||||
| State: | LA | ||||||||
| PostalCode: | 712119177 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3185740098 | ||||||||
| FaxNumber: | 3185740066 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 604 KIMBROUGH BLVD BLDG Q | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | TALLULAH | ||||||||
| State: | LA | ||||||||
| PostalCode: | 712825420 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 04/05/2010 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 04/05/2010 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 172A00000X | Y | Other Service Providers | Driver |
No ID Information.