Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 7500 SAN FELIPE ST STE 990 | ||||||||
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| City: | HOUSTON | ||||||||
| State: | TX | ||||||||
| PostalCode: | 770631708 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | |||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1155 CONCORD RD SE STE 220 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | SMYRNA | ||||||||
| State: | GA | ||||||||
| PostalCode: | 300804255 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 4706662550 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 02/03/2022 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 02/03/2022 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 02/03/2022 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | GA | Y |
No ID Information.