Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 913 W VAN BUREN ST | ||||||||
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| City: | CHICAGO | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 60607 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3129979984 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 26 N WABASH AVE | ||||||||
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| City: | CHICAGO | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 606024714 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3125880401 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 02/05/2007 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 152W00000X | IL | Y | Eye and Vision Services Providers | Optometrist |
No ID Information.