Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| PostalCode: | 481851137 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7344250636 | ||||||||
| FaxNumber: | 7344254771 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1225 E BIG BEAVER RD | ||||||||
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| City: | TROY | ||||||||
| State: | MI | ||||||||
| PostalCode: | 480831905 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 175T00000X | Y |
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