Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 439 W HARRIS AVE | ||||||||
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| City: | SAN ANGELO | ||||||||
| State: | TX | ||||||||
| PostalCode: | 769036392 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3259392650 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 2713 UNIVERSITY AVE | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | SAN ANGELO | ||||||||
| State: | TX | ||||||||
| PostalCode: | 769045321 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2816858370 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 01/23/2021 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 01/23/2021 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 01/23/2021 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | RBT-20-148509 | TX | Y |
No ID Information.