Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 16782 VON KARMAN AVE STE 11 | ||||||||
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| City: | IRVINE | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 926062417 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9498332237 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 800 HOWE AVE STE 140 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | SACRAMENTO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 95825 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9163501737 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 06/12/2019 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 09/05/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.