Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| PostalCode: | 954014230 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 4086463786 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1110 N DUTTON AVE | ||||||||
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| City: | SANTA ROSA | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 954014606 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7073965151 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 08/02/2022 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/02/2022 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 107712 | CA | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.