Basic Information
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| Address1: | PO BOX 297 | ||||||||
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| City: | MANDERSON | ||||||||
| State: | SD | ||||||||
| PostalCode: | 57756 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6058675131 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | EAST HIGHWAY 18 | ||||||||
| Address2: | IHS PINE RIDGE HOSPITAL | ||||||||
| City: | PINE RIDGE | ||||||||
| State: | SD | ||||||||
| PostalCode: | 57770 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6058675131 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 03/10/2009 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 03/10/2009 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 124Q00000X | 570 | SD | Y | Dental Providers | Dental Hygienist |
No ID Information.