Basic Information
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| PostalCode: | 549826922 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 9207875514 | ||||||||
| FaxNumber: | 9207874737 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 12/25/2013 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223D0001X | 3187-015 | WI | Y | Dental Providers | Dentist | Dental Public Health |
No ID Information.