Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | COLORADO SPRINGS | ||||||||
| State: | CO | ||||||||
| PostalCode: | 809165535 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7194192454 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 3214 W MCGRAW ST STE 212 | ||||||||
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| City: | SEATTLE | ||||||||
| State: | WA | ||||||||
| PostalCode: | 981993239 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 2064534882 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 11/01/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | RBT-16-23709 | CO | Y |
No ID Information.