Basic Information
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| City: | ALOHA | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 970070149 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5033528657 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 150 TEJAS PL | ||||||||
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| City: | NIPOMO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 08/06/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | D11404 | OR | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.