Basic Information
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 141 E PERSHING RD | ||||||||
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| City: | DECATUR | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 06/25/2020 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 019032695 | IL | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.