Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | PO BOX 38 | ||||||||
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| City: | SACATON | ||||||||
| State: | AZ | ||||||||
| PostalCode: | 851470038 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6025281200 | ||||||||
| FaxNumber: | 6025281255 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 483 W SEED FARM RD | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 06/18/2015 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 06/18/2015 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | D7593 | AZ | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.