Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 3716 MELROSE AVE NW | ||||||||
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| State: | VA | ||||||||
| PostalCode: | 240172716 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5403620360 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 3716 MELROSE AVE NW | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 06/02/2017 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/26/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223D0001X | 0401415624 | VA | Y | Dental Providers | Dentist | Dental Public Health |
No ID Information.