Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 103 JOHANSEN WAY | ||||||||
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| City: | KINGSLAND | ||||||||
| State: | GA | ||||||||
| PostalCode: | 315486857 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9122668686 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 69 LINDSEY LN STE B | ||||||||
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| City: | SAINT MARYS | ||||||||
| State: | GA | ||||||||
| PostalCode: | 315581702 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9122668686 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 08/12/2020 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/12/2020 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | RBT-20-130817 | GA | Y |
No ID Information.