Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| State: | TX | ||||||||
| PostalCode: | 786102163 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 7875088139 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 9390 RESEARCH BLVD STE 100 | ||||||||
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| City: | AUSTIN | ||||||||
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| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5123309520 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 01/29/2020 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 01/29/2020 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | 45508052 | TX | Y |
No ID Information.