Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 4875 MAXWELL AVE | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | EL PASO | ||||||||
| State: | TX | ||||||||
| PostalCode: | 799041559 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9155337057 | ||||||||
| FaxNumber: | 9157571640 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 4875 MAXWELL AVE | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 06/28/2010 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 12/14/2011 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 25629 | TX | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.