Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 780 E WEST CONNECTOR STE 108 | ||||||||
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| City: | AUSTELL | ||||||||
| State: | GA | ||||||||
| PostalCode: | 301061312 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7707027850 | ||||||||
| FaxNumber: | 6786957478 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 01/23/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | DN015343 | GA | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.